Medical Assessor - Outpatient Precertification

يُعد طبيب التقييم الطبي - ما قبل التصديق للعيادات الخارجية في Nextcare مسؤولا عن إدارة مطالبات ما قبل التصديق للعيادات الخارجية، مع ضمان تحقيق أهداف القسم، والتقيد بالجدول الزمني للأنشطة، والامتثال للمعايير المطلوبة.

المهام والمسؤوليات الرئيسية:

• العمل ضمن فريق ما قبل التصديق الذي يعمل على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع، مما يتطلب المرونة في جدول العمل وفقًا لما يحدده قائد الفريق.
• فحص وتقييم المطالبات الطبية للعيادات الخارجية من جوانب تقنية وسريرية، وضمان التوافق مع شروط وأحكام السياسات، وتقديم القرارات ضمن الجداول الزمنية والمعايير المطلوبة للجودة.
• إجراء مراجعة شاملة للمستندات الطبية للعيادات الخارجية، بما في ذلك تقارير الاستشارة، والتقارير التشخيصية، ونتائج المختبر، ونتائج الأشعة، والوصفات الطبية، وخطط العلاج، وملاحظات المتابعة، للتحقق من ضرورة الرعاية الطبية وملاءمتها.
• تقييم الحاجة والمبررات للخطط العلاجية المقترحة، وضمان توافقها مع الإرشادات المستندة إلى الأدلة وهياكل المنافع للعيادات الخارجية.
• طلب مستندات طبية إضافية أو تحديد المعلومات المفقودة الضرورية لاتخاذ قرارات دقيقة، والتنسيق مع مقدمي الخدمات عند الحاجة للتوضيح.
• إجراء مراجعة الاستخدام للخدمات الخارجية، بما في ذلك تقييم العناصر المفوترة، والخدمات غير المشمولة، وأنماط الاستخدام المفرط، ومدى ملاءمة الفحوصات أو الإجراءات.
• مراجعة المطالبات وفقًا لإرشادات ترميز CPT وICD بما يتماشى مع متطلبات الجهات التنظيمية للتأمين (DHA، DOH/HAAD، MOH).
• الالتزام ببروتوكولات احتواء التكاليف من خلال ضمان تبرير الخدمات الخارجية طبيًا، وفوترة صحيحة، وتوافقها مع قواعد الشبكة والتعريفات المتفاوض عليها.
• الحفاظ على إنتاجية يومية وأهداف مستوى الخدمة، مما يضمن المعالجة السريعة وإدارة تدفق العمل بشكل متسق.
• العمل بفاعلية في بيئة تتشكل بواسطة الذكاء الاصطناعي (AI)، والتعلم الآلي، والبيانات، والتحليلات، والأدوات السحابية، مع الالتزام بمعايير حوكمة البيانات والأمان والاستخدام الأخلاقي.

المتطلبات والمؤهلات:

• درجة بكاليوس في الصيدلة أو طب الأسنان أو الطب أو التمريض أو العلاج الطبيعي أو الإسعاف.
• خبرة عملية طبية تتراوح بين 1-2 سنوات (تجربة مع مزود تأمين محترم أو سمسار أو تجربة مع جهة خارجية للتأمين تعتبر ميزة إضافية) أو مستوى مبتدئ.
• القدرة البدنية لأداء المهام المطلوبة.
• يُفضل الحصول على شهادة ترميز طبي.
• السماح قانونيًا للعمل في دولة العمليات.
• إجادة استخدام برامج MS Office (Excel، Word، Outlook، PowerPoint) ومهارات البحث والتنقل على الإنترنت.

المهارات المطلوبة:

• مهارات تحليلية قوية وقدرة على اتخاذ القرارات السريعة.
• مهارات تواصل فعالة مع القدرة على العمل ضمن فريق.
• قدرة على إدارة الوقت والتعامل مع ضغوط العمل.

إذا كنت تبحث عن فرصة عمل مثيرة في مجال التأمين الصحي، فإن هذا الدور هو خيار مثالي لك. انضم إلى فريقنا وكن جزءًا من تجربة مهنية مليئة بالتحديات والفرص.